1证券研究报告作者：行业评级：上次评级：行业报告| 请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明医药生物强于大市强于大市维持2021年12月15日（评级）医保支付专题报告：drg改革进展与行业影响分析行业专题研究分析师杨松sac执业证书编号：s1110521020001联系人李妞妞联系人徐晓欣联系人李慧瑶 2请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明⚫drg更多是一种尊龙凯时人生就博的支付方式，不是一种控费手段，对医保支出总量和趋势影响较小。医保基金的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，在总额增长的确定下，医保会在通过按病种支付、总额预算、按人头付费、按项目付费、按床日付费、drg/dip等多种方式提升医疗费用管理水平，从运行一段时期的地区看，drg会在第一年影响次均费用，但后续将继续维持增长。⚫drg改革后对医院精细化能力要求较高。drg模式下，医院开展医疗服务获得的支付标准与每个病例的临床诊断和手术操作等治疗方式有关，与病例的实际费用无直接关系，低于支付额的差价形成医院的“利润”，高于支付额的部分形成了医院的医保损失，drg是按照统筹区域进行比较，要求医院在保证治疗效果的前提下，提升医疗服务水平，提高医院成本核算和管控能力。投资影响：我们认为具备效率提升和成本控制的产品和服务将受益。在常规的按项目付费模式下，医院有动力开展更多的服务项目（“过度医疗”），在drg之后，医院具有较强的动力提高运营管理效率，包括开展更多医院具有优势的项目，以及提高成本管理能力，从投资讲，我们认为可以从以下三个维度寻求投资机会：◆①帮助医院提高周转。在drg模式下，医院具有较强的动力开展更符合自身成本和技术优势的项目，能够帮助医院提高运营周转效率（尤其是缩短住院天日）如微创手术或者日间手术比例预计将持续提高，康复类民营医疗机构也将获得更好的业务机遇，相关产品和药品也将受益。主要公司：三星医疗、麻醉产品、微创产品。◆②帮助医院控制成本。从毛利角度，医院毛利主要来源于drg结余和服务项目的毛利，在drg分组确定后，医院在完成医疗服务项目时具有较强的动力使用更具有性价比的产品或加强产品管理来降低成本，主要公司：迈瑞医疗、南微医学、惠泰医疗、威高骨科、归创通桥、海尔生物等。◆③帮助医院增强it能力。drg对医院的管理体系有较高要求，包括数据采集分析、信息化管理等，因此医疗信息化相关公司将会受益。风险提示：政策落地不及预期；各地具体政策可能存在差异；中国现有实证证据较少；市场竞争加剧的风险投资观点：利于医院提升效率、控制成本的产品/服务将受益 mnqnqovnorzrtrtronyrrnbrdnbrmorrtrmnjmopomeropmrbropqmvpopmqwmnmro3drg模式下医院经营分析：争取结余，提高效益指标名称（亿元）2020占比住院收入16871.56100.00%药品收入4384.4125.99%卫生材料收入3381.7420.04%检查收入1680.029.96%治疗收入2429.7514.40%护理收入528.383.13%手术收入1313.117.78%床位收入587.923.48%其他收入2566.2315.21 20年公立医院住院收入拆分控制成本提高效率10000元11000元9000元医疗机构住院收入drg支付标准“-”医保亏损“ ”医保结余实际费用1实际费用2其他, 15%检查/治疗/护理/手术/床位, 39%卫生材料, 20%药品, 26%资料来源：中国卫生统计年鉴，天风证券研究所 4drg模式下医院经营分析：提高效率，控制成本医疗机构加强成本控制优化资源配置提高运行效率信息化管理优化诊疗路径提高床位周转提高日间手术占比外科微创化内科医技化医技介入化.........发展优势/潜力学科转往下级/康复医院降低药耗占比国产替代病种病源结构优化创新手术/治疗方式强者更强资料来源：天风证券研究所 5drg之后相对较为确定的变化资料来源：天风证券研究所药占比降低>耗占比降低>日间手术比例提高>微创手术比例提高>医疗信息化/供应链管理需求提升>大医院强专科思路更明确>患者转出（转往下级或康复医院）动力更强> 目录drg基本概念介绍1、drg支付改革回顾2、6drg改革实践梳理3、drg改革影响分析4、 7国外drgs发展历程资料来源：典型国家drg研究与实践进展综述及其对我国的启示（王亦冬等），从历史沿革看国内外drgs发展及前景（许昌等），澳大利亚医保尊龙凯时人生就博的支付方式改革及对我国的启示（张晓宇等），drgs在医院医疗费用支付中的应用研究（李菲），支付国际比较对我国实践的启示（孟洁洁等），医业观察微信公众号，中国医药会计学会微信公众号，艾登病例微信公众号，天风证券研究所⚫1976年，美国开发第一代drgs澳大利亚引进apr-drg逐步演变成为成熟的ar-drgs2000-20101990-20001980-19901970-19802010-2020⚫1984年，德国开始研究推广drg⚫1986年，英国开始研究drg工作，推出hrgs法国引入美国hcfa-drg，开发ghm⚫1988年，澳大利亚引入美国apr-drg⚫1990年，日本试运行dpc与按日付费系统⚫1992年，澳大利亚推出第一代an-drg法国在全国实施第一代ghm⚫1998年，日本在厚生省开展drg试点工作⚫2000年，美国发展到第六代drgs第六代国际化单病种分组系统internation.l-refineddrgs，包含992个drgs分组⚫2001年，日本开发dpc⚫2002年，澳大利亚推出ar-drg引入icd-10，an-drgs正式被australianrefineddrgs（ar-drgs）取代，并以此为基础进行修改沿用至今⚫2003年，英国引入按结果付费方式德国借鉴澳大利亚ap-drg，推出g-drg⚫2006年，日本修订dpc包含16个mdc，2347个分组⚫2009年，德国在全国范围内推广g-drg⚫2015年，法国ghmv11g包含28个mdc，2363个病种分组⚫2016年，德国g-drg包含1220个drg分组和179个附加费用⚫2019年，澳大利亚ar-drg第十代ar-drg10.0包含23大类，795个drgs分组 病例主要诊断大类主要诊断主要诊断主要操作内科adrg非手术室操作adrg外科adrg考虑病例的其他个性特征（年龄、合并症和并发症）进行细分组内科drg非手术室操作drg外科drg资料来源：国家医保局，天风证券研究所疾病诊断相关组（diagnosisrelatedgroups，drg）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。drg实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关组-预付费（drg-pps）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在drg付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。图：国家医保局《国家医疗保障drg分组方案》分组流程drg概述：组合思想，管理工具临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅mdc 26组（icd-10）adrg 376组(167外科 22非手术操 187内科）chs-drg618组(229外科 363内科）国家（1.0版）chs-drg 所有的drg 编码由4 位码组成。第一位码为英文字母，a-z 分别表示26 个mdc；第二位码为英文字母，表示drg 组的类型a, b, c, d, e, f, g, h, j 9 个字母表示外科部分k, l, m, n, p, q 6 个字母表示非手术室手术部分r, s, t, u, v, w, x, y, z 9 个字母表示内科部分第三位码为阿拉伯数字（1～9），为drg 组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症“1”表示伴有严重并发症或合并症“3”表示伴有并发症或合并症“5”表示不伴并发症或合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况疾病组年龄（<18,18-合并症和并发症（无，一般，严重）临床专家判断drgcv<1cv<1cv<1drg是是是否否否drgdrg8chs-drg 采用的国家医保版icd-10 编码包含疾病诊断2048 个类目、10172 个亚目、33324 个条目 资料来源：国家医保局，天风证券研究所drg权重和费率测算流程：区域总额预算，同级医院同病同价•历史数据法（前3年）：住院费用/成本•作业成本法1、基础权重2、权重调整•根据资源消耗结构•疾病诊治难易程度•医保政策目标年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）预测住院人次=上一年住院总人次*（前三年住院人次的平均增长率）若当地医保报销没有目录外的自费项目：若当地医保报销有目录外的自费项目：当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比各drg调整后权重年度住院基金预算年度住院人次预测预测住院总费用预测总权重费率各drg付费标准先计算改革当年各drg的病例数再计算预测当年总权重drg 费率和付费标准测算原则区域总额预算给出医疗费用的合理增长空间同级医院同病同价考虑医疗机构间服务能力差异多角度验证医保患三方共赢9 资料来源：国家医保局，天风证券研究所drg结算介绍：普通drgchs-drg结算的适用范围：参保人在drg付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用应用的疾病范围；急性期住院患者普通drg 入组患者基金支付费用医保基金drg应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属drg组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕全自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用；先自付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定，须先个人支付一部分（一般为10%），其他部分才计入医保支付范围；起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分；政策规定支付比例为当地医保规定的政策范围内的支付比例医保经办机构与医疗机构实际结算过程中，不需要规定一个总体的政策支付比，而是在计算机结算程序中直接用“该患者所属drg组的付费标准”替代该患者的“住院总费用”，应用给病人减免结算的所有政策与流程进行drg支付金额的计算即可。如上述公式计算drg应支付结果≤0时，则按0计算10 资料来源：国家医保局，天风证券研究所drg结算：特殊病例住院总费用高于drg支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定）按项目付费方式结算但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%。未入组病例费用极高病例费用极低病例其他特殊申请按项目付费患者再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入drg分组，则需查明不能入组原因。如属于现行drg分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算参保病例能入组，但住院总费用低于drg支付标准规定倍数的（一般规定为30%，各地可自行规定）按项目付费方式结算向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：1）急诊入院的危急症抢救患者；2）已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；4）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。11 资料来源：国